TOPlist
   
 

Přihláška

Formulář přihlášky ve formátu PDF, pro vytištění, vyplnění a odeslání přihlášky poštou nebo faxem, si můžete stáhnout zde.

Nebo můžete vyplnit tento formulář a odeslat jej on-line.

Jméno

Příjmení

Titul

Firma/organizace

Ulice

Město/Obec

PSČ

IČ

DIČ

Telefon

Fax

e-mail

Závazně objednávám:

(zaškrtněte požadované políčko)

Vložné I.
 

  4 900,- Kč vč. DPH  (členové ATZ)

Vložné II.

  5 400,- Kč vč. DPH (Ostatní účastníci)

Ubytování I.
 

  1 890,- Kč vč. DPH  3 noci (15. - 18. 2. 2010)
       Lůžko na dvoulůžkovém pokoji

Ubytování II.
 

  1 260,- Kč vč. DPH  2 noci (16. - 18. 2. 2010)
       Lůžko na dvoulůžkovém pokoji

Ubytování III.
 

   3 120,- Kč vč. DPH  3 noci (15. - 18. 2. 2010)
       Jednolůžkový pokoj

Ubytování IV.
 

  2080,- Kč vč. DPH  2 noci (16. - 18. 2. 2010)
       Jednolůžkový pokoj

Potvrzení platby

 Pro identifikaci Vaši platby prosím vyplňte následující kolonku:

Datum platby:

Číslo účtu:

Banka:

Jako variabilní symbol uveďte 3101
 

© Medim, spol. s r.o., 2009

Medim spol. s r. o. je zapsán v obchodním rejstříku Městského soudu v Praze, oddíl C, vložka 30795.
IČO/DIČ: 48953041 / CZ48953041